市医保局市人社局市税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知 津医保局发〔〕85 号

各区医疗保障局，区人力资源和社会保障局，区税务局，各委办局（集团总公司）人力资源部门，有关单位：

        为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理，维护参保人员权益，根据《社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔〕33号）等有关规定，现就有关问题通知如下：

        一、用人单位参保缴费及待遇

        用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”），按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费，并自参保缴费当月起，发生的医疗费用医保按规定报销。

        （一）新参保的用人单位及其职工应当按照统账结合模式（缴费比例12%，其中，单位缴费10%、职工个人缴费2%，下同）参保缴费，职工和退休人员建立职工基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。

        （二） 用人单位及其职工已经按照大病统筹模式（缴费比例8%，下同）参保缴费的，职工和退休人员不建立个人账户。

        （三）已经按照统账结合模式参保缴费的用人单位，不可变更为按照大病统筹模式参保缴费；已按照大病统筹模式参保缴费的用人单位，为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费后，可向社保经办机构申请变更为按照统账结合模式参保缴费，并自变更之月起，职工和退休人员建立个人账户。

        为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费计算公式为：（缴费当月70周岁以下退休人员人数×480元+70周岁以上退休人员人数×600元+建国前老工人人数×720元）×5年。

        二、个人参保缴费及待遇

        无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”），按规定参加职工基本养老保险后，可以按照大病统筹模式参保缴费，按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费，不建立个人账户。其中：

        （一）新参保的设立六个月待遇等待期，待遇等待期间发生的医疗费用医保不予报销。自连续缴费满六个月后，发生的医疗费用医保按规定报销。

        （二）与用人单位终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后三个月内参保缴费的，自参保缴费当月起，发生的医疗费用医保按规定报销。

       三、中断缴费及补缴费

        （一）未按规定正常缴纳当期职工医保费视为中断缴费，中断缴费期间中止医疗保险待遇。中断缴费期间的医疗保险费，可以在缴纳职工基本养老保险费基础上补缴，补缴月份累计计算职工医保实际缴费年限。

        1.首次参加职工基本医疗保险的职工和灵活就业人员，补缴首次参保之前月份发生的医疗费用医保不予报销。

        2．用人单位职工和连续缴费满六个月的灵活就业人员，中断缴费三个月内恢复正常缴费并办理补缴的，补缴月份发生的医疗费用按规定报销。超过三个月的，补缴月份发生的医疗费用医保不予报销。

        3.灵活就业人员在待遇等待期间中断缴费三个月内恢复正常缴费并足额补缴的，等待期连续计算。超过三个月的，自恢复正常缴费当月起重新计算等待期，再次连续缴费满六个月后，发生的医疗费用医保按规定报销。

        4.参保人员办理职工基本医疗保险关系转移接续前后，职工医保中断三个月内恢复正常缴费并办理补缴的，补缴月份发生的医疗费用医保按规定报销。

        （二）用人单位及其职工补缴职工医保费应不早于2001年11月份，灵活就业人员应不早于2003年7月份。补缴时应当对应所属年月规定的职工医保缴费基数标准，并按照以下规定执行：

        1．按照统账结合模式参保缴费的用人单位及其职工，补缴2014年12月份（含）以前的职工医保费，按用人单位10%、职工个人2%的缴费比例办理，其中，按照（参照）公务员法管理的用人单位及其职工，按照用人单位9%、职工个人2%的缴费比例办理。补缴2015年1月份（含）至2017年12月份（含）的职工医保费，统一按照用人单位11%、职工个人2%的缴费比例办理。补缴2018年1月份（含）以后的职工医保费，统一按照用人单位10%、职工个人2%的缴费比例办理。个人账户按照补缴所属年月个人缴费基数和应计入标准补计。

        2．按照大病统筹模式参保缴费的用人单位及其职工或灵活就业人员，补缴2014年12月份（含）以前的职工医保，按照7.3%的缴费比例办理；补缴2015年1月份（含）以后的职工医保，按照8%的缴费比例办理。

        3．用人单位及其职工补缴2011年6月份（含）以前的职工医保费，按照规定加收利息。其中，应计入个人账户部分的利息，计入个人账户；补缴2011年7月份（含）以后的职工医保费，按日加收万分之五的滞纳金。

        灵活就业人员补缴职工医保费，按规定加收利息。

        4.用人单位职工及灵活就业人员补缴2011年6月份（含）以前的职工医保费，补缴利息计算开始时间按照2005年3月份执行。

        5.享受公务员医疗补助或一至六级残疾军人医疗补助的参保人员，补缴时应同时补缴相应医疗补助金，不加收利息或滞纳金。补缴公务员医疗补助金和残疾军人医疗补助金的起始时间分别不早于2009年1月份和2008年3月份。

        6．跨统筹转入职工基本养老保险关系的参保人员，其在外省市缴纳职工基本养老保险费期间的职工医保费不予补缴。

        四、退休人员待遇及补缴费

        （一）参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工医保费年限男不少于25年、女不少于20年，且实际缴费年限不少于5年的，退休后不再缴纳职工医保费，但应缴纳大额医疗救助费，并可继续享受职工医保等有关待遇。不足上述年限的，在办理退休手续后，可按照以下规定一次性补足所差年限的医疗保险费，并自补足当月起享受职工医保等有关待遇：

        1.用人单位退休人员按照补缴时用人单位参保缴费模式和上年度本市职工月平均工资为基数办理。其中，按统账结合模式补缴的，用人单位缴费应计入其个人账户部分，按照上年度本市职工月平均工资的1.2%补计。

        2.灵活就业人员按照补缴时大病统筹模式缴费比例和灵活就业人员当年缴费基数办理。

        （二）2015年12月份以前已经办理退休手续并享受职工医保待遇的退休人员，继续按规定享受相应的医保待遇，医疗保险缴费年限不足的不再补缴，但应逐年缴纳大额医疗救助费。

        （三）用人单位及其职工因故中断缴纳职工医保费，或无职工继续缴纳职工医保费的，退休人员发生的医疗费用医保继续按规定报销。其中，已经按照统账结合模式参保缴费的用人单位退休人员，继续建立个人账户。

        五、其他

        （一）参保人员因各种原因终止职工社会保险关系，其个人账户余额可一次性与个人结清。

        （二）与用人单位终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后三个月内参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的人员，自参保缴费次日起，发生的医疗费用医保按规定报销。

        （三）参保人员连续参加基本医疗保险2年及以上（不含补缴）且中断缴费3个月内重新参加当年度居民医保的，自参保缴费次日起享受待遇，重新参加职工医保的，自参保缴费之月起享受待遇。

        （四）领取失业保险金人员，按照大病统筹模式足额缴纳（补缴）职工基本医疗保险费、大额医疗救助费以及职工生育保险费，所需资金从失业保险基金中列支，个人无需缴费，不建立个人账户。自计发失业保险金当月起，发生的医疗费用医保按规定报销。职工生育保险待遇按照本市有关规定执行。

        （五）用人单位中断缴纳职工生育保险费三个月内恢复正常缴费并办理补缴的，补缴月份可按规定享受职工生育保险待遇；超过三个月的，补缴月份发生的生育费用不予报销。

        （六）参保女职工生育或终止妊娠当月按规定正常享受职工生育保险待遇，且当前连续缴纳生育保险费六个月以上（含补缴）的，具备生育津贴申领条件；连续缴费不足六个月的，可在满六个月后申领生育津贴。领取生育津贴的当月应按规定正常享受职工生育保险待遇。

        （七）自2021年起，已参加基本医疗保险且当前缴费状态正常的，原则上不允许重复参保，其中，已缴纳居民医保费但未进入待遇享受期申请参加职工医保的，还应同步办理退费手续。

        （八）自2021年起，城镇职工大额医疗救助费实行按月缴费，参保人员自参加职工医保之月开始，按月缴纳城镇职工大额医疗救助费，代扣代缴方式按照原渠道执行。跨年度补缴的，不再缴纳历史年度城镇职工大额救助费。

        本通知自年12月1日起施行，至2025年11月30日废止。《市人力社保局关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》（津人社局发〔2015〕65号）、《市人力社保局关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的批复》（津人社局函〔2015〕387号）废止。

 

 

市医保局         市人社局      市税务局                        

年11月23日                                         

（此件主动公开）