内容摘要：“这种服务形式可以提高医疗质量和效率，患者不用再一单一清、重复排队，将看病的时间耗费在排队的中间环节，体现了医院以患者为中心的服务理念，彰显公立医院的公益性，可以在一定程度上改善医患关系。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授王虎峰说。

　　1.一场从农村发起的改革

　　患者欠费规模没有明显增加

　　山东临沂市费县探沂镇沈家村村民高飞，是“先看病后付费”服务的受益者。高飞因为患肺气肿，去年在镇中心卫生院住了一个星期。他告诉记者：“村里的人都愿意在卫生院看病。没钱也能住院，不用再交押金。”该卫生院院长丰佩田介绍，从2011年11月1日开始，院里实行“先诊疗后付费”模式，患者住院时只需要提供新农合证、身份证复印件，签订“先诊疗后付费”协议书，就可以住院。

　　没钱也能先住院，大大方便了当地农民。临沂市卫生局局长吕富说，据估算，卫生院门诊量增加了约40%，而逃费的情况很少发生。

　　2012年6月，山东省率先在县级医院及基层医疗机构实行“先看病后付费”。该模式因解决了患者“等钱救命”的难题，受到社会普遍欢迎。据统计，山东省已有2119家医疗机构开展“先诊疗后付费”的服务模式，累计垫付资金63.69亿元，232万人次受益。河南、山西、青海、甘肃、吉林等20多个省份也在部分医疗机构中推行了该服务模式。去年以来，该模式逐步向城市医院甚至三甲医院扩展。

　　四川成都市第二人民医院是一家三甲综合医院。去年1月份，在门诊推行“先看病后付费”模式两年后，该院开始在住院服务中推行这一模式，住院不用再交预付款。“等患者病情稳定，再告诉他付多少费用。有医保的走医保报销，没钱支付的也不会停下治疗，我们会帮助他联系救助机构，落实救助款。”院长徐俊波说。

　　该模式推行后，去年该院患者欠费114万元。“欠费的主要是三类人群：无支付能力的自费患者、找不到责任机构或人员的患者、无医保的外地患者。”徐俊波说，每年医院都会有一些患者欠费，实行该模式后，患者欠费的规模并没有明显增加，仅占医院总收入的0.2%。

　　山西太原市没有限定试点医院，而是把服务覆盖到全市参加新农合人群。参合人能在全市医疗机构享受到该服务，新农合管理机构为此调整了拨付周期，医院资金垫付压力较小，5个月时间让1.7万余名参合农民从中受益。

　　作为一线城市的上海，一些社区卫生服务中心、三级医院也实行了“先看病后付费”，主要是面对当地的医保患者。“这一举措大大方便了当地患者，原来患者看病起码要经过6个步骤，中间不停排队，现在只需要2个步骤，更加便捷。”上海交通大学公共卫生学院教授马进说。

　　2.“小改造”背后是“大公益”

　　付费流程的改造使医院回归公益性本质，而不是“看到钱才救命”

　　从“先付费再看病”到“先看病后付费”，对医院来说，只是服务流程的一个小改造，意味着少盖一些收费章，多一些运营成本。然而，对于患者来说，这样的“小改造”却是“大方便”。

　　过去，我国居民看病大多是先垫付、后医保报销的方式，没有参加医保的患者全靠自付，造成没有经济条件的患者难以及时得到治疗。近年来，随着人人享有的医保体系建立，新农合、城镇职工医保、城镇居民医保覆盖人群已达到95%以上。因此，医疗机构开展“先看病后付费”，已经具备了一定的基础。

　　“这种服务形式可以提高医疗质量和效率，患者不用再一单一清、重复排队，将看病的时间耗费在排队的中间环节，体现了医院以患者为中心的服务理念，彰显公立医院的公益性，可以在一定程度上改善医患关系。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授王虎峰说。

　　山东省日照市莒县卫生局局长贾绍友认为，对患者来说，这是一种支付方式的变革，患者不需要先凑一笔钱再报销。“先看病后付费”方便患者，也是公益性的体现。

　　徐俊波说，当初推行该模式，考虑更多的是社会责任。“公立医院本来就有救死扶伤的公益性责任，应该在患者最需要的时候提供及时救治，不能让患者因为没钱而得不到救治。”他说，从实际运行情况来看，该举措还提升了医院的可信度。在当年该市患者满意度测评中，该院同比上升12位，医疗纠纷发生率同比下降21.5%。

　　专家认为，患者先交出足够的现金再看病，服从医院的“生产程序”，医生所见更多的是“病”而不是“人”。付费流程的改造使医院回归公共服务机构的公益性本质，即在疾病危及到公众的生命基本权益时，公立医院有责任对公众提供及时的救治，而不应“看到钱才救命”。患者则实现按需看病，权益得到保障。

　　在很多国家，尤其是有医疗保险的国家，“先看病后付费”是通行的形式。主要有三种：英国全民免费医疗模式，个人只要预约排队几周时间，无需支付费用或支付很小一部分；德国全民参保，个人只需支付自付的一部分；美国信用系统很完善，以个人的信用为担保，任何个人急诊到医院就诊都予以救治。医院开出费用清单，符合救助条件的患者由政府救助，如果有能力支付的不予支付医院，可以到法院起诉。

　　王虎峰说，我国各地开展的“先看病后付费”服务有几种形式：第一种是先储值，看完病将所有项目一起付费，不用在看病中间多次排队交费；第二种是先住院后付费，出院时一并结算；第三种是除了一些较贵的检查项目之外，在门诊的一般项目都是先看病后付费。

　　“我国基本医疗保障水平总体较低，个人自付金额较高，医保发展的地区差异较大。对于医院来说，除了先储值的形式外，其他形式都需要医院垫付资金，面临患者逃费、欠费的风险。”王虎峰说。

　　3.建立医疗机构风险分担机制

　　基层已具备全面推行“先看病后付费”的条件

　　我国什么时候才能全面推行“先看病后付费”？马进说，保障医院的运营不受影响，是改革推开的关键。“患者逃费、欠费的坏账多了，医院的运营会受到影响，改革效果难以持续。”

　　如何解决好医院的利益保障问题？王虎峰提出了三方面的建议：

　　财政、民政部门应对一些特殊群体进行兜底救助，如城乡特殊困难人群、急救急诊患者、“三无”（无身份证明、无责任承担机构、无支付能力）患者等，这部分人经济承担能力有限，需要有关部门对他们进行兜底保障。

　　建立医疗机构风险分担机制，对试点单位给予财力保障。在基层医疗机构，就诊的流动人员较少，服务对象是稳定的当地人群，他们有当地的医保，减少了医疗机构的垫付风险；而在城市大医院，外来的就医人群较多，不可能像当地参保人一样，由当地医保机构及时结算给医疗机构，医疗机构的风险较大。建议在一定区域内的医疗机构试点设立风险预备金或救助基金等，对医疗机构的风险进行分散和分担。

　　医保保障到什么程度，付费便捷就应达到什么程度。在保障体系的框架内，逐步推行“先看病后付费”。第一步，当地医保参保人应在参保地先享受“先看病后付费”服务，不用再重复排队缴费；第二步，逐步解决流动人口异地就医的服务问题，这个过程可能比较漫长，需要进行医保信息联网、提高统筹层次、协调参保地和就医地双方结算事宜等；第三步，所有人都能享受所有项目的“先看病后付费”服务。

　　马进认为，当前上海推行“先看病后付费”的医疗机构，面对的是当地医保患者，当地医保卡和银行卡征信系统是联动的，只要欠费，银行账户可作为信用担保，及时支付或冻结账户。“如果要实行该服务，将个人的就医卡和银行账户连接，或许是全面推行的关键。未来可以借鉴国际经验，给每个人建立单一的社保号，与银行等信用系统连起来，这样逃费问题就会变少了。”他说。

　　从现实情况来看，面向“三无”人员的国家疾病应急救助制度已出台。全国统一的社保卡发放近3亿张，到2015年，社保卡将发行8亿张，覆盖我国60%的人口。而各地卫生部门也在发放居民健康卡，覆盖农村人口。很多省份的社保卡、居民健康卡带有金融功能，为推行“先看病后付费”奠定了基础。

　　目前，基层地区已具备全面推行“先看病后付费”的条件。“先看病后交钱，挑战个人诚信问题。然而，在全民医保和报销比例提高、个人花费减少的情况下，新农合卡成为信用凭证，加上信息系统的管理手段，使该付费方式的变革在基层实行比较容易。”吕富说。

　　成都市医管局总结了试点经验，认为改革的困难总体在可控范围，应成为医改的一个重要方向。为此，应加强医院和卫生、人社、财政、民政等各部门之间的联动，强化政策保障，建立常态化的保障机制，为患者的生命救治兜底，体现医疗服务的公益性，彰显社会的公平正义