第二单元 社会保险法律制度

（ 2013 年新增）（ ★★★ ）

三、失业保险

5. 失业保险待遇（ P85-P86 ）

（ 1 ）领取失业保险金

（ 2 ）领取失业保险金期间的基本医疗保险费

失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

（ 3 ）领取失业保险金期间的死亡补助

失业人员在领取失业保险金期间死亡的，参照当地对在职职工死亡的规定，向其遗属发给一次性丧葬补助金和抚恤金，所需资金从失业保险基金中支付。

【解释】个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项。

（ 4 ）职业介绍与职业培训补贴

失业人员在领取失业保险金期间，应当积极求职，接受职业介绍和职业培训。失业人员接受职业介绍、职业培训的补贴由失业保险基金按照规定支付，补贴的办法和标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

6. 停止领取失业保险金及其他失业保险待遇的情形（ P86 ）

失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：

（ 1 ）重新就业的；

（ 2 ）应征服兵役的；

（ 3 ）移居境外的；

（ 4 ）享受基本养老保险待遇的；

（ 5 ）无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。

四、生育保险

1. 生育保险费的缴纳（ P87 ）

（ 1 ）职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

（ 2 ）生育保险费的提取比例由当地人民政府确定，但最高不得超过工资总额的 1 ％ 。

（ 3 ）企业缴纳的生育保险费列入 管理费用 。

【相关链接 1 】劳动者参加工伤保险不需要缴纳任何保险费，完全由用人单位缴纳。

【相关链接 2 】失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

2. 生育保险待遇（ P87 ）

（ 1 ）生育医疗费用

①生育的医疗费用

生育的医疗费用包括生育的检查费、接生费、手术费、住院费、药费。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。

②计划生育的医疗费用

③女职工生育出院后，因生育引起的疾病的医疗费，由生育保险基金支付；其它疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

（ 2 ）生育津贴

生育津贴是指女职工因生育离开工作岗位期间支付的生活费用。

【解释 1 】实践中，生育津贴的计发方法有两种：（ 1 ）参加生育保险社会统筹的企业，生育津贴由生育保险基金支付，津贴标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，但是，生育津贴低于其产假工资的，由用人单位予以补足；（ 2 ）非企业单位或者尚未参加生育保险社会统筹单位，女职工休产假期间一般享受生育前的基本工资，由本单位支付。

【解释 2 】用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工 “ 未就业配偶 ” 按照国家规定享受 “ 生育医疗费用待遇 ” （但不包括生育津贴），所需资金从生育保险基金中支付。

3. 生育保险基金不予支付的费用（ P88 ）

（ 1 ）违反国家或者本统筹地区计划生育规定而发生的医疗费用；

（ 2 ）因医疗事故而发生的医疗费用；

（ 3 ）在非定点医疗机构检查、分娩而发生的医疗费用；

（ 4 ）按照规定应当由职工个人负担的医疗费用；

（ 5 ）婴儿所发生的各项费用；

（ 6 ）超过定额、限额标准之外的各项费用；

（ 7 ）不具备卫生行政部门规定的剖腹产手术条件，但女职工个人要求实施剖腹产手术而超出自然分娩定额标准的医疗服务费用；

（ 8 ）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）所发生的医疗费用。

五、工伤保险

1. 工伤的认定（ P80 ）

（ 1 ）应当认定工伤的情形

① 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

② 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

③ 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

④ 患职业病的；

⑤ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

⑥ 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

⑦ 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（ 2 ）视同工伤的情形（ P81 ）

① 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时内经抢救无效死亡的；

② 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

③ 原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

（ 3 ）不认定为工伤的情形（ P81 ）

① 故意犯罪；

② 醉酒或者吸毒；

③ 自残或者自杀；

④ 法律、行政法规规定的其他情形。

2. 劳动能力鉴定（ P81 ）

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

【解释 1 】（ 1 ）劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级；（ 2 ）生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

【解释 2 】自劳动能力鉴定结论作出之日起 1 年后 ，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

【解释 3 】工伤职工拒不接受劳动能力鉴定的，停止享受工伤保险待遇。

3. 工伤保险待遇（ P81-P83 ）

职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

（ 1 ）工伤医疗待遇

①治疗工伤的医疗费用（诊疗费、药费、住院费），符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

②住院伙食补助费、交通食宿费，按标准从工伤保险基金支付。

③康复性治疗费，符合规定的，从工伤保险基金支付。

④辅助器具装配费，按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

（ 2 ）伤残待遇

经劳动能力鉴定委员会鉴定，评定伤残等级的工伤职工，享受伤残待遇。包括：

①生活护理费

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理 3 个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的 50 ％、 40 ％、 30 ％。

②一次性伤残补助金

职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：一级伤残为 27 个月 的本人工资；二级伤残为 25 个月的本人工资；三级伤残为 23 个月的本人工资；四级伤残为 21 个月的本人工资；五级伤残为 18 个月的本人工资；六级伤残为 16 个月的本人工资；七级伤残为 13 个月的本人工资；八级伤残为 11 个月的本人工资；九级伤残为 9 个月的本人工资；十级伤残为 7 个月 的本人工资。

③伤残津贴

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的 90 ％；二级伤残为本人工资的 85 ％；三级伤残为本人工资的 80 ％；四级伤残为本人工资的 75 ％。职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作；难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的 70 ％；六级伤残为本人工资的 60 ％。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。

④一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金

五级、六级伤残，经工伤职工本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；七级至十级伤残，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

（ 3 ）遗属待遇

职工因工死亡，或者伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金的待遇。

①丧葬补助金，为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

②供养亲属抚恤金：工亡职工的配偶每月发给本人生前月工资的 40 ％ ，其他亲属每月发给本人生前月工资的 30 ％ ，孤寡老人或孤儿每人每月在上述基础上增加 10 ％ ，但最终核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。

③一次性工亡补助金，为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍 。

【解释】一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受前两项遗属待遇，不享受一次性工亡补助金待遇。

4. 工伤保险费用的支付途径（ P83 ）

（ 1 ）由工伤保险基金支付的费用

① 治疗工伤的医疗费用和康复费用；

② 住院伙食补助费；

③ 到统筹地区以外就医的交通食宿费；

④ 安装配置伤残辅助器具所需费用；

⑤ 生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

⑥ 一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

⑦ 终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；

⑧ 因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

⑨ 劳动能力鉴定费。

（ 2 ）由用人单位支付的费用

① 治疗工伤期间的工资福利；

② 五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

③ 终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

5. 特别规定（ P84 ）

（ 1 ）工伤保险中所称的本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前 12 个月平均月缴费工资 。本人工资高于统筹地区职工平均工资 300 ％的，按照统筹地区职工平均工资的 300 ％ 计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资 60 ％的，按照统筹地区职工平均工资的 60 ％ 计算。

【基本养老保险】本人月平均工资低于当地职工月平均工资 60 ％的，按当地职工月平均工资的 60 ％作为缴费基数。本人月平均工资高于当地职工月工资 300 ％的，按当地职工月平均工资的 300 ％作为缴费基数，超过部分不计入缴费工资基数，也不记入计发养老金的基数。

【经济补偿金】劳动合同解除或者终止的，劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资 3 倍的，向其支付经济补偿金的标准按职工月平均工资 3 倍的数额支付，向其支付经济补偿金的年限最高不超过 12 年。

（ 2 ）因工致残享受伤残津贴的职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。被鉴定为一级至四级伤残的职工，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

（ 3 ）职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以追偿。

（ 4 ）由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

【相关链接】医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，然后向第三人追偿。

6. 停工留薪期的工资福利待遇（ P82 ）

停工留薪期，是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的期间。

（ 1 ）在停工留薪期内，职工的原工资福利待遇 不变 ，由所在单位按月支付。另外，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

（ 2 ）停工留薪期一般不超过 12 个月 。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过 12 个月 。

（ 3 ）工伤职工评定伤残等级后，停止享受停工留薪期待遇，按照规定享受伤残待遇。

（ 4 ）工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

（ 5 ）工伤职工治疗“非工伤”引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。